Хирургия поджелудочной железы является сложным специализированным направлением хирургии, связанным с высокими рисками послеоперационных осложнений и смерти.
Хирургическое лечение опухолевых и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы требует строгого методологического подхода к
- принятию решения о клинической обоснованности и возможности выполнения этих сложных операций;
- предоперационному лечению и подготовке к операции;
- послеоперационному лечению и ведению пациентов в разные сроки после операции.
Ключевое значение для успеха этих вмешательств имеет опыт их выполнения. В настоящее время Ильинская больница имеет значительный опыт при выполнении:
- Органосохраняющих операций при заболеваниях поджелудочной железы и 12-перстной кишки;
- Сверхрадикальных операций с резекцией вен, артерий и/или соcедних органов при местнораспространенном раке поджелудочной железы;
- Хирургического лечения пациентов с синдромом фон Хиппеля-Линдау (von Hippel-Lindau, VHL);
- Операций полного удаления поджелудочной железы.
Ниже представлен список органосохраняющих (паренхимосберегающих) операций на поджелудочной железе (ПЖ) и 12-перстной кишке, ¾ из которых на регулярной основе выполняются в Ильинской больнице:
- Удаление головки поджелудочной железы с сохранением 12-перстной кишки;
- Центральная резекция ПЖ (удаление центральной части железы с сохранением ее головки и хвоста);
- Центрсохраняющая резекция ПЖ (панкреатодуоденальная резекция (ПДР) + дистальная резекция ПЖ с сохранением центральной части железы);
- Центрсохраняющая резекция ПЖ с сохранением селезенки;
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия (полное удаление ПЖ) с сохранением 12-перстной кишки;
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением селезенки;
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением 12-перстной кишки и селезенки;
- Панкреассохраняющие циркулярные резекции 12-перстной кишки при доброкачественных заболеваниях, опухолях с низким потенциалом злокачественности и облигатных предраках (диффузный семейный полипоз (FAP), ворсинчатая аденома, нейроэндокринные опухоли, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST)):
- Супрапапиллярная резекция 12-перстной кишки с сохранением ПЖ.
- Инфрапапиллярная резекция 12-перстной кишки с сохранением ПЖ.
- Удаление вертикальной ветви 12-перстной кишки или дуоденэктомия с реплантацией панкреатического и желчного протоков.
- Резекция головки поджелудочной железы с сохранением 12-перстной кишки (операции Бегера, Фрэя, Бернский вариант);
- Соединений протоковой системы ПЖ с кишечником = панкреатико- и цистоэнтеростомия;
- Эмболизация перипанкреатических артерий (артерий вокруг поджелудочной железы) при кровотечениях из них;
- Дистальная резекция (удаление левой части) ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов;
- Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки и селезеночных сосудов.
Сверхрадикальные операции с резекцией вен, артерий и соседних органов при местнораспространенном раке поджелудочной железы. Операции полного удаления поджелудочной железы и послеоперационное ведение таких пациентов
Протоковая аденокарцинома (рак) поджелудочной железы остается исключительно опасным для жизни заболеванием и четвертой по частоте причиной смерти от рака в США. В России заболеваемость и смертность от рака ПЖ продолжает расти, приближаясь к такому же значению, и остается важной медицинской проблемой.
При обращении к врачу у 45% пациентов уже есть отдаленные метастазы, у 20% – возможно выполнение радикальной операции, а у 35% – опухоль вовлекает крупные сосуды, в том числе артерии, но еще не дала отдаленных метастазов. До недавнего времени считалось, что пациентов из этой последней группы оперировать нельзя, а такие опухоли назывались «нерезектабельными», т.е. такими, которые нельзя удалить радикально (в пределах здоровых тканей) в связи с вовлечением крупных артерий.
Однако, недавно ситуация изменилась благодаря значительно более эффективной химиотерапии, которая значимо улучшила выживаемость этих пациентов (Cloyd, 2017, Truty, 2019, Javed, 2019) и исследованиям умерших от рака ПЖ, обсервационным исследованиям и результатам операций, которые выявили «неметастатический фенотип» у 10-30% этих «нерезектабельных» опухолей и отличную выживаемость (продолжительность жизни) у этих пациентов (Kamisawa, 1995, Mao, 1995, Iacobuzio-Donahue, 2009, Peixoto, 2015, Bachellier, 2018, Tee, 2018, Truty, 2020). Т.е, оказалось, что в группе «нерезектабельных» пациентов есть значительная часть людей, опухоли которых длительное время не дают отдаленных метастазов («неметастатический фенотип») и сверхрадикальная хирургия (удаляющая не только опухоль, но и окружающие ткани с крупными артериями и венами) значимо продлевает им жизнь и улучшает ее качество.
Эти данные привели не только к изменению рекомендаций по лечению рака ПЖ в США, но и изменили терминологию: с 2019 года из этих рекомендаций исключен термин «нерезектабельный рак ПЖ», который был заменен на «местнораспространенный рак ПЖ». Это изменило и область применения хирургии при этом заболевании, которая стала более сложной и сопряженной с сосудистыми резекциями и реконструкциями (удалением частей сосудов и восстановлением целостности этих сосудов).
В силу ряда причин, Ильинская больница имеет значительный в России опыт сверхрадикальных операций для лечения пациентов с местнораспространенным раком поджелудочной железы.
Вероятно, в связи с высокой сложностью, риском и высокой стоимостью подобных вмешательств, других лечебных учреждений, которые делали бы эти операции на регулярной основе, в РФ нет. Результаты же применения таких вмешательств оказались лучше результатов лечения первично-резектабельных опухолей, благодаря отбору и лечению пациентов с помощью интенсивной и продолжительной предоперационной химиотерапией. Эти данные многократно были доложены на отечественных, Европейских и мировых специализированных конгрессах, последний раза на очередном съезде Немецкого Панкреатического Клуба (DPC) в феврале 2022 года.
Важнейшими требованиями для выполнения таких вмешательств являются:
- Отсутствие отдаленных метастазов (согласно данным КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, клиническим данным и содержанию онкомаркера CA 19-9 в крови);
- Анатомические условия для реконструкции резецированных сосудов;
- Не меньше 10- 12 курсов предоперационной химиотерапии. Качество химиотерапии имеет значение, равно как и возможность справляться с ее побочными эффектами;
- Индивидуальные планы операции A, B и C для конкретного пациента;
- Хороший физический статус (ECOG 0) и преабилитация (предоперационная подготовка);
- Хороший умственный статус;
- Большой опыт резекций поджелудочной железы/ интенсивная хирургия ПЖ в течение года/большой опыт сосудистых резекций при резекциях поджелудочной железы;
- Интра- и послеоперационный контроль качества резекций с помощью патогистологических исследований;
- Наличие реабилитационной команды для коррекции ранних и поздних нарушений функций и решения других проблем, связанных с операцией и восстановлением;
- Наличие близких, способных поддерживать пациента после операции.
Большой объем поражения поджелудочной железы опухолью и вовлечение жизненно важных сосудов в опухоль нередко требует полного удаления поджелудочной железы. Ильинская больница имеет значительный опыт таких операций и реабилитации эти пациентов в РФ. Ильинская больница – единственное лечебное учреждение России, при котором создан и существует А-панкреатический клуб – сообщество пациентов, живущих без поджелудочной железы. Здесь они могут получить медицинские советы от врачей и сестер, а также советы по улучшению качества их жизни от «товарищей по болезни» в зависимости от конкретных местных и жизненных условий и ситуаций.
О том, как живут люди без поджелудочной железы доступны на сайте Ильинской больницы. Здесь вы узнаете о том, как живут и как долго живут люди без поджелудочной железы, почему их невозможно отличить от обычных людей через год и через 10 лет после операции, и можно ли родить здорового человека после полного удаления поджелудочной железы по поводу рака.
