Перейти к содержанию Перейти к боковой панели Перейти к футеру

Паллиативная хирургия

В июле в Ильинскую больницу была госпитализирована женщина 61-года с давней онкологической историей. На фоне распада в одном из опухолевых узлов подпеченочного пространства сформировался свищ с двенадцатиперстной кишкой. Пациентка была в тяжелом состоянии. Из отделения экстренной помощи госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Решение онкологического консилиума: септическоий очаг, возникший и существующий вследствие свища между полостью распада подпеченочного опухолевого узла и двенадцатиперстной кишкой, не удается санировать с помощью антибактериальной терапии. Это является непреодолимым препятствием для продолжения химио-, иммуно- и лучевой терапии. Распад опухолевого узла приводит к рецидивирующим кровотечениям. Дренирование этой полости представляется заведомо неэффективной мерой, которая к тому же может привести к имплантационному метастазированию и не спасает от рецидивов кровотечения. В связи с этим, несмотря на риск и объем вмешательства, единственным эффективным методом лечения является операция по жизненным показаниям в объеме: панкреатодуоденальная резекция с левосторонней гемигепатэктомией, резекцией общей, собственной и долевых печеночных артерий, с целиако – правопеченочным или подвздошно-правопеченочным артериальным анастомозом и удалением опухоли в области средней трети правого мочеточника.

Риск смерти при продолжении консервативных мероприятий – 100%. В случае выполнения операции риск осложнений близок к 100%, риск периоперационной смерти оценивается в 59-85% в зависимости от интраоперационной кровопотери и возможного развития септического шока. Согласно прогностическим шкалам, при кровопотере более 500 мл риск смерти составляет 60%, при кровопотере менее 500 мл – 39%. Также высоким является риск неблагоприятных послеоперационных осложнений. Однако принимая во внимание все риски, консилиум не видит иной опции для спасения больной, кроме удаления местного рецидива опухоли вместе с очагом инфекции и распада.

Оценка рисков в конкретном случае:

  • риск периоперационной летальности, развития осложнений в периоперационном периоде крайне высокий;
  • по шкале POSSUM риск периоперационной смерти 78,8%, риск всех осложнений 98,5%;

Специфические риски пациентки:

— высокий риск кровотечения интраоперационно и в послеоперационном периоде;

— высокий риск сепсиса, септического шока интраоперационно (опухолевый конгломерат с распадом, дуоденальным свищом и системной воспалительной реакцией) и в послеоперационном периоде (риск п/о пневмонии, интраабдоминальной инфекции, инфекции кровотока);

— высокий риск почечной недостаточности и потребности в заместительной почечной терапии (единственная левая почка, кровотечение с гипотонией до операции, интраоперационная кровопотеря, гипотония, невозможность полностью исключить использование нефротоксичных препаратов (антибиотики);

— высокий риск длительного нахождения в ОРИТ (исходно тяжелое состояние пациентки – белково-энергетическая недостаточность, почечная недостаточность, анемия, значительное ограничение физической активности до операции);

— вероятность кровопотери более 500 мл – умеренная;

— вероятность интраоперационной гемотрансфузии – высокая;

— степень риска по шкале ASA: 4;

— уровень риска венозной тромбоэмболии по Caprini: 8 баллов, очень высокий.

Итоговый диагноз: плоскоклеточный рак правой почечной лоханки III ст., pT3N0M0. L0, Pn0, V1, R0. Состояние после хирургического лечения от 13.12.2021 г. Местный рецидив в средней трети правого мочеточника и в подпеченочном пространстве с инвазией желчного пузыря, SIVb печени, общей, собственной и долевых печеночных артерий, стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и контакт с ВБВ/ВВ менее 90º. В процессе 2-го курса химиотерапии Гемцитабин (Гемзар) – 1700мг + Карбоплатин – 400 мг. Золедроновая кислота – 4 мг. Курс иммунотерапии Пемролизумабом – 200мг.

Функционирующий свищ между подпеченочным опухолевым узлом и просветом двенадцатиперстной кишки. Инфицирование опухолевого узла. Септические очаги в С5 позвонок и левую лопатку.

По срочным показаниям выполнено оперативное лечение в объёме: удаление опухоли подпеченочного пространства и опухоли правого мочеточника. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Реконструкция на петлях тонкой кишки, разделенных по Ру, наружная панкреатикостома. Левостороння кавальная лобэктомия. Атипическая резекция IV сегмента печени. Резекция общей, собственной и долевых печеночных артерий. Целиако-правопеченочный артериальный анастомоз аутовенозной вставкой. Раздельный бигепатикоэнтероанастомоз.

Операция началась утром в 9:30 утра и закончилась в 2:30 ночи следующего дня. Общая продолжительность операции – 18 часов.

Длительность артериальной ишемии печени 40+46+41 минут. В последующем после операции находилась в ОРИТ. Выполнено плановое комплексное п/о КТ с в/в контрастированием – осложнений со стороны оперативного вмешательства нет, имеется 500 мл правосторонний гидроторакс без дыхательной недостаточности и гастростаз.

Как осложнение длительного оперативного вмешательства и анестезиологического пособия у пациентки, несмотря на проводимую интраоперационную позиционную профилактику, сформировался периферический парез малоберцового нерва справа и пролежень 1 степени на левой пятке.

На фоне проводимой терапии пациентка с положительной динамикой переведена в стационарное отделение. В условиях стационара пациентке проводилась инфузионная, спазмолитическая, прокинетическая, симптоматическая терапия, активизация, постепенное увеличение энтеральной нагрузки. На фоне проводимой терапии с положительной динамикой пациентка была самостоятельно активизирована в объеме бытовой физической нагрузки. Функция желудочно-кишечного тракта полностью восстановлена.

Выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга, онколога. Общая продолжительность госпитализации – 26 дней, из них в реанимации – 8 дней. Осложнений не было. После выписки в рамках динамического наблюдения пациентка самостоятельно пришла на консультацию к лечащему врачу и онкологу для определения дальнейшей тактики.

Хирургия:

Онкология:

Реанимация и интенсивная терапия:

Госпитальная терапия:

Восстановительная медицина: